周術期に発症するPAC・PVC その7 [PAC・PVC]
2) 虚血に起因する心室性期外収縮の治療
治療にあたっては期外収縮の発症に虚血が関与しているか否かと心機能低下の有無を評価する．心筋の虚血に伴って期外収縮が発症する場合にはまず，虚血の改善を優先する．
心筋梗塞急性期
心筋梗塞急性期に発症する心室性期外収縮に関してはLown分類に従い治療方針を決定する(表4)1)．この分類は心室性期外収縮の出現を12時間の長時間心電図をもとに危険度で分類したものである．Grade 1では経過観察，Grade2以上では心電図によるモニター注意深く行い，心室頻拍・心室細動を発症する危険性が高いと判断した場合に抗不整脈薬投与を行う．虚血に陥った心筋は膜電位が浅くNaチャネルが不活化状態にあるのでリドカインを使用する．リドカインは抗不整脈薬の中で最も陰性変力作用が弱いため使用しやすい．しかし，非持続性心室頻拍が多発し持続性心室頻拍・心室細動の危険性が高いと判断される症例ではニフェカラントやアミダロンの使用も考慮する2,3)．虚血再灌流後の不整脈に対してニコランジルの併用が有効な症例もある．
心筋梗塞亜急性期以降
虚血の関与・心機能を評価し積極的に虚血の解除，心機能の改善を図る．心室性期外収縮に関しては通常3連発未満であれば経過観察とするが，3連発以上の心室性期外収縮を認める症例では治療を考慮する．心機能低下の程度により抗不整脈薬を選択する．一方，大規模試験の結果4,5)からslow kineticのNaチャネル遮断薬(ジソピラミド，ジベンゾリン，フレカイニド)は禁忌である．心機能が正常な症例ではβ遮断薬またはリドカインを第一選択とする．第二選択としてはアミオダロンを使用する．心機能が低下している症例では陰性変力作用のある薬剤は使用することが難しい．第一選択をリドカインとするが，生命予後を改善するというエビデンスはないため長期使用は避ける．非持続性心室頻拍ではアミオダロンが推奨される6,7)．
以上，心房性期外収縮・心室性期外収縮とその治療について概説した．周術期に観察される心房性期外収縮は周術期心房細動の発症と深い関連がある．心室性期外収縮は基礎疾患の有無によって対応が異なる．基礎疾患がある症例，特に周術期においては急性心筋虚血に伴う症例で加療が必要となることが多い．周術期の期外収縮に遭遇した場合には以上のことを念頭に管理することが望ましい．
【参考文献】
1) Lown B, Wolf M : Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation 44:130-142,1971
2) Kudenchuk PJ, Cobb LA and Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 341:871-878,1999
3) Dorian P, Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Eng J Med 346: 884-890, 2002
4) The CAST Investigators. Effect of encainide and flecainide on mortality in randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 321: 406-412, 1989
5) The CAST-Ⅱ Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med 327: 227-233, 1992
6) Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 349: 675-682, 1997
7) Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 333: 77-82, 1995
治療にあたっては期外収縮の発症に虚血が関与しているか否かと心機能低下の有無を評価する．心筋の虚血に伴って期外収縮が発症する場合にはまず，虚血の改善を優先する．
心筋梗塞急性期
心筋梗塞急性期に発症する心室性期外収縮に関してはLown分類に従い治療方針を決定する(表4)1)．この分類は心室性期外収縮の出現を12時間の長時間心電図をもとに危険度で分類したものである．Grade 1では経過観察，Grade2以上では心電図によるモニター注意深く行い，心室頻拍・心室細動を発症する危険性が高いと判断した場合に抗不整脈薬投与を行う．虚血に陥った心筋は膜電位が浅くNaチャネルが不活化状態にあるのでリドカインを使用する．リドカインは抗不整脈薬の中で最も陰性変力作用が弱いため使用しやすい．しかし，非持続性心室頻拍が多発し持続性心室頻拍・心室細動の危険性が高いと判断される症例ではニフェカラントやアミダロンの使用も考慮する2,3)．虚血再灌流後の不整脈に対してニコランジルの併用が有効な症例もある．
心筋梗塞亜急性期以降
虚血の関与・心機能を評価し積極的に虚血の解除，心機能の改善を図る．心室性期外収縮に関しては通常3連発未満であれば経過観察とするが，3連発以上の心室性期外収縮を認める症例では治療を考慮する．心機能低下の程度により抗不整脈薬を選択する．一方，大規模試験の結果4,5)からslow kineticのNaチャネル遮断薬(ジソピラミド，ジベンゾリン，フレカイニド)は禁忌である．心機能が正常な症例ではβ遮断薬またはリドカインを第一選択とする．第二選択としてはアミオダロンを使用する．心機能が低下している症例では陰性変力作用のある薬剤は使用することが難しい．第一選択をリドカインとするが，生命予後を改善するというエビデンスはないため長期使用は避ける．非持続性心室頻拍ではアミオダロンが推奨される6,7)．
以上，心房性期外収縮・心室性期外収縮とその治療について概説した．周術期に観察される心房性期外収縮は周術期心房細動の発症と深い関連がある．心室性期外収縮は基礎疾患の有無によって対応が異なる．基礎疾患がある症例，特に周術期においては急性心筋虚血に伴う症例で加療が必要となることが多い．周術期の期外収縮に遭遇した場合には以上のことを念頭に管理することが望ましい．
【参考文献】
1) Lown B, Wolf M : Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation 44:130-142,1971
2) Kudenchuk PJ, Cobb LA and Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med. 341:871-878,1999
3) Dorian P, Cass D, Schwartz B, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Eng J Med 346: 884-890, 2002
4) The CAST Investigators. Effect of encainide and flecainide on mortality in randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med 321: 406-412, 1989
5) The CAST-Ⅱ Investigators. Effect of the antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction. N Engl J Med 327: 227-233, 1992
6) Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, et al. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 349: 675-682, 1997
7) Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. N Engl J Med 333: 77-82, 1995
